O plano de saúde negou o tratamento porque ele não está no rol da ANS. Você ainda pode ter direito à cobertura.

Uma das justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para negar medicamentos, exames e tratamentos é a seguinte:

"O procedimento não está previsto no rol da ANS."

Ao ouvir isso, muitos pacientes acreditam que não há mais nada a ser feito.

Mas a realidade é diferente.

Atualmente, a legislação e os tribunais reconhecem que tratamentos não previstos expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) podem, sim, ser custeados pelo plano de saúde em determinadas situações.

Inclusive, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios objetivos para analisar esses casos.

O que é o rol da ANS?

O rol da ANS é uma lista de procedimentos, exames, terapias e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Mas essa lista não consegue acompanhar imediatamente toda a evolução da medicina.

Novos tratamentos surgem constantemente e muitos deles já possuem eficácia comprovada antes mesmo de serem formalmente incorporados ao rol.

Por isso, a ausência de um tratamento na lista da ANS não significa automaticamente que ele não possa ser coberto.

Quais são os requisitos para obter a cobertura de um tratamento fora do rol?

Atualmente, existem cinco requisitos principais que costumam ser analisados pela Justiça.

1. Prescrição do médico ou odontólogo responsável pelo tratamento

O primeiro requisito é a existência de uma prescrição emitida pelo profissional que acompanha o paciente.

Não basta a vontade do paciente ou uma indicação genérica.

É necessário que o médico ou dentista responsável demonstre que aquele tratamento é efetivamente necessário para o caso concreto.

Por isso, relatórios médicos detalhados costumam ter grande importância nesses processos.

2. Ausência de proibição expressa da ANS

Outro requisito importante é que a ANS não tenha rejeitado expressamente aquele tratamento.

Também não pode existir uma análise em andamento para eventual inclusão ou exclusão do procedimento dentro dos mecanismos regulatórios da agência.

Em outras palavras, a cobertura não pode contrariar uma decisão técnica expressa da própria ANS.

3. Inexistência de alternativa adequada já prevista no rol

A Justiça também costuma analisar se já existe, dentro do rol da ANS, outro tratamento capaz de atender adequadamente a necessidade daquele paciente.

Se houver uma alternativa eficaz e apropriada já coberta pelo plano, a discussão se torna mais complexa.

Por outro lado, quando não existe tratamento equivalente disponível no rol, o direito à cobertura do procedimento indicado pelo médico ganha ainda mais força. A medicina baseada em evidências é fundamental

4. Comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento

Não basta que o tratamento seja novo ou promissor. É necessário demonstrar que ele possui eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências.

Isso significa que o tratamento deve estar respaldado por estudos científicos sérios, pesquisas reconhecidas e avaliações técnicas de alto nível.

A Justiça não costuma determinar a cobertura de tratamentos meramente experimentais ou sem comprovação científica adequada.

O objetivo é garantir ao paciente acesso ao que existe de mais moderno na medicina, mas sempre com respaldo técnico e científico.

5. Registro do medicamento ou tratamento na Anvisa

Por fim, normalmente exige-se que o medicamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Esse registro demonstra que o produto passou por avaliação quanto à sua qualidade, segurança e eficácia para utilização no Brasil.

Quando o medicamento possui registro na Anvisa, existe uma importante demonstração de confiabilidade e segurança para seu uso terapêutico.

O plano de saúde pode simplesmente ignorar a indicação médica?

Em regra, não.

Embora o plano de saúde tenha o direito de fiscalizar e analisar os pedidos, a indicação do médico responsável possui enorme relevância.

É o profissional que acompanha o paciente quem possui conhecimento sobre o histórico da doença, os tratamentos já realizados e os riscos envolvidos.

Por isso, quando existe uma justificativa médica consistente e os requisitos legais estão presentes, a negativa baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS pode ser considerada abusiva.

O que fazer em caso de negativa?

O primeiro passo é solicitar que a negativa seja formalizada por escrito.

Também é importante reunir:

• receita médica;

• relatório médico detalhado;

• exames;

• orçamento do tratamento, quando necessário;

• documento da negativa do plano de saúde.

A partir dessa documentação, é possível verificar se o caso atende aos requisitos reconhecidos pela legislação e pela jurisprudência.

Conclusão

A negativa baseada apenas no argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS nem sempre é válida.

Atualmente, tratamentos fora do rol podem ser cobertos quando houver prescrição médica, ausência de proibição expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.

Por isso, diante de uma negativa, o paciente não deve presumir que perdeu seu direito.

Uma análise jurídica adequada pode revelar que o tratamento indicado pelo médico pode, sim, ser exigido judicialmente, garantindo acesso à terapia necessária no momento em que ela é mais importante.