O plano de saúde pode limitar as terapias para crianças com autismo?

Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) costuma trazer muitas dúvidas para as famílias.

Além da busca por profissionais especializados, adaptações na rotina e acompanhamento constante, muitos pais se deparam com um novo obstáculo: a negativa ou a limitação de terapias pelo plano de saúde.

Não são raros os casos em que a operadora informa que determinado tratamento possui um número máximo de sessões por ano ou que a cobertura será encerrada após certo período.

Mas será que isso é permitido? Na maioria das situações, a resposta é não.

O autismo possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde

O Transtorno do Espectro Autista está entre as condições que devem receber cobertura pelos planos de saúde.

Isso significa que a operadora não pode simplesmente negar o tratamento pelo fato de o paciente possuir diagnóstico de TEA.

Além disso, a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vêm reforçando a necessidade de garantir acesso adequado às terapias indicadas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da criança.

O tratamento do autismo costuma ser multidisciplinar

Cada pessoa com TEA possui necessidades específicas. Por isso, o tratamento normalmente envolve uma equipe composta por diferentes profissionais. Entre as terapias mais frequentemente recomendadas estão:

• psicologia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional;

• psicopedagogia, quando indicada;

• acompanhamento de outros profissionais especializados, conforme a necessidade do paciente.

O objetivo não é apenas tratar sintomas, mas promover desenvolvimento, autonomia, comunicação, socialização e qualidade de vida.

Quem define a quantidade de sessões?

Essa é uma das questões mais importantes.

Muitas famílias recebem a informação de que o plano de saúde cobre apenas determinada quantidade de sessões por ano.

Por exemplo:

• 20 sessões;

• 40 sessões;

• 80 sessões;

• ou qualquer outro limite previamente definido pela operadora.

O problema é que o tratamento do autismo não funciona por números padronizados.

Cada criança possui uma realidade diferente.

Cada paciente responde de forma diferente aos estímulos e às terapias.

Por isso, a necessidade terapêutica deve ser avaliada individualmente. E quem possui competência técnica para fazer essa avaliação é o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.

Não é o plano de saúde.

As terapias para TEA não estão sujeitas a limites pré-fixados

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, consolidou o entendimento de que os tratamentos multidisciplinares indicados para pacientes com Transtorno do Espectro Autista não podem sofrer limitações arbitrárias de sessões.

Na prática, isso significa que a continuidade do tratamento deve observar a necessidade clínica do paciente e a prescrição dos profissionais responsáveis pelo seu acompanhamento.

Se o médico entende que a criança necessita de duas sessões semanais de fonoaudiologia, por exemplo, essa avaliação deve prevalecer sobre limites genéricos estabelecidos administrativamente pela operadora.

Da mesma forma, se o desenvolvimento do paciente permitir a redução gradual das terapias, essa decisão também deve partir da equipe de saúde responsável pelo tratamento.

O autismo não possui prazo de validade

Outro ponto importante é compreender que o TEA não é uma condição temporária. O autismo acompanha a pessoa ao longo da vida.

Isso não significa que não exista evolução. Pelo contrário. Com acompanhamento adequado, muitas crianças desenvolvem habilidades importantes e conquistam ganhos significativos em comunicação, autonomia e interação social.

Mas justamente por se tratar de uma condição permanente, não faz sentido estabelecer previamente um prazo fixo para encerramento das terapias.

A duração do tratamento deve ser determinada pelas necessidades do paciente e pela avaliação dos profissionais envolvidos.

O que fazer quando o plano nega ou limita o tratamento?

Quando ocorre uma negativa ou limitação indevida, é importante solicitar que a operadora formalize a decisão por escrito.

Também é recomendável reunir:

• laudos médicos;

• relatórios dos profissionais que acompanham a criança;

• prescrições terapêuticas;

• documentos do plano de saúde;

• comprovantes da negativa ou limitação.

Esses documentos são fundamentais para demonstrar a necessidade do tratamento e verificar se a conduta da operadora está de acordo com a legislação e com as normas regulatórias.

A importância de agir rapidamente

O desenvolvimento infantil não espera.

Cada período sem tratamento pode representar prejuízos importantes para a evolução da criança.

Por isso, quando existe uma limitação indevida das terapias, é importante buscar orientação o quanto antes.

Em muitos casos, as famílias acreditam que precisam aceitar as restrições impostas pelo plano de saúde, quando, na realidade, possuem direitos que podem ser exigidos.

Conclusão

O tratamento do Transtorno do Espectro Autista deve ser definido com base nas necessidades específicas de cada paciente e na avaliação dos profissionais responsáveis pelo acompanhamento.

A quantidade de sessões, a frequência das terapias e a duração do tratamento não devem ser determinadas por limites genéricos impostos pelo plano de saúde.

Quem define o tratamento adequado é a equipe de saúde que acompanha a criança.

Por isso, diante de negativas ou limitações indevidas, é importante buscar orientação para avaliar os direitos do paciente e garantir o acesso ao acompanhamento necessário para seu desenvolvimento e qualidade de vida.